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交通事故调解申请书范文

　　事故时间　××××年××月××日××时××分

　　事故地点　××市文化路当事人

　　姓名

　　性别

　　年龄

　　单位或住址(职业)

　　电话

　　交通方式

　　责任　刘××男34××市××××出租公司司机3726147小客 车　　部王××男23××市××厂××车间工人5720186自行车不

　　负依据《道路交通事故处理办法》第三十六、三十七条的规定，对王××赔偿如下：

　　1.医疗费：;

　　2.护理费：每月按　　　元计算，共　　个月为　　元;

　　3.住院伙食补助费：每天按　　元计算，共　　天为　　元;

　　4.残疾后护理费：每年按　　元计算，　　年共　　元;

　　5.交通费：　　元;

　　6：自行车损失费：　　元。

　　以上损失费用共计人民币　　元，由李××一次性赔偿王××。

　　当事各方签字：刘×× 　　王××

　　办案人：张××、郑××

　　(公章)

　　结案时间：××××年××月××日